引言
心源性猝死往往发生在看似健康的人群中，约50%的猝死事件是冠状动脉疾病的首次表现。识别高危人群并及早干预，是降低猝死死亡率的关键。植入式心律转复除颤器是目前预防心源性猝死有效的设备干预手段，已被MADIT II试验证实可降低31%全因死亡风险。然而，并非所有需要ICD的患者都适合传统经静脉方案。皮下植入式除颤器凭借完全皮下的植入路径，为特定高危人群提供了更安全的选择。本文聚焦5类优先考虑S-ICD的猝死高危人群，解析其临床依据。
第一类：肥厚型心肌病患者
HCM是青年猝死的重要病因，患者通常较年轻、无需起搏支持，是S-ICD的理想适用人群。浙大二院报道了一例47岁HCM患者的"倾斜"隧道S-ICD植入案例，展示了S-ICD在HCM人群中的可行性。PRAETORIAN试验中，HCM占入组患者的3.5%，这些患者均成功完成S-ICD植入并获益于皮下路径。
S-ICD对HCM患者的优势体现在两方面：一是零导线故障避免了年轻患者面临的长期血管内导线并发症风险；二是术后无手臂活动限制，对于注重运动和生活质量的HCM患者尤为重要。波科临床证据通讯2025年9月报道，S-ICD植入后69%的原有娱乐性运动员可继续运动。PRAETORIAN-DFT试验证实省略DFT的安全可行性，进一步简化了HCM患者的植入流程。
第二类：致心律失常性右室心肌病患者
ARVC是另一种典型的年轻人群猝死病因，以右室心肌被纤维脂肪组织替代为特征。ACM帕多瓦单中心研究为S-ICD在该人群中的应用提供了关键证据：95例ACM患者（TV-ICD 51例/S-ICD 44例）中位随访5.2年，S-ICD组器械相关并发症为0%，而TV-ICD组达13.7%。
值得关注的是，该研究显示不恰当电击率两组相当（S-ICD 11.4% vs TV-ICD 7.8%），适当电击率也无显著差异（S-ICD 22.7% vs TV-ICD 19.6%）。更重要的发现是，尽管19.6%的TV-ICD患者使用了ATP功能，但两组的适当电击率仍相当，且无S-ICD患者因需要ATP而转为TV-ICD。2024年欧洲共识将ACM分为三种表型，其中ARVC表型AS率高达40%，但S-ICD同样可有效覆盖。
第三类：缺血性心肌病伴LVEF≤35%患者
缺血性心肌病是ICD一级预防的主要适应症人群。MADIT II试验证实，LVEF≤30%的缺血性心肌病患者植入ICD可降低31%全因死亡风险。UNTOUCHED试验进一步证明S-ICD在这一人群中的有效性：1116例LVEF≤35%的一级预防患者，IAS率仅4.1%，SMART Pass启用后降至2.4%/年，转换efficacy达98.4%。
S-ICD临床报告综合数据显示，PAS 1637例真实世界队列同样验证了S-ICD在低LVEF患者中的除颤有效性。PRAETORIAN-DFT试验965例中缺血性心肌病占67.8%，No-DFT组首次电击失败率仅1.7%，30天并发症1.7%。对于缺血性心肌病且无起搏需求的患者，S-ICD提供了与TV-ICD相当的除颤保护，同时规避了血管内导线风险。
第四类：遗传性心律失常综合征患者
遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征、特发性室颤等）患者通常年轻、心功能正常、无需起搏，是S-ICD的优势人群。PRAETORIAN试验中遗传性心律失常综合征占4.7%，这些患者均无起搏适应症。ICD发展史综述指出，ICD适应症从缺血性心脏病扩展到遗传性心律失常综合征是重要里程碑。
S-ICD对该人群的优势在于：长期并发症仅0.5%/年，远低于TV-ICD的>1%/年；零导线故障避免了年轻患者面临的多次导线更换风险；无手臂活动限制对年轻活跃患者尤为重要。SMART Pass算法将IAS率降至<2%/年，对感知要求较高的遗传性心律失常患者提供了可靠保护。
第五类：高感染风险或透析依赖患者
高感染风险人群包括长期透析患者、免疫抑制患者、既往有CIED感染史的患者等。当代综述明确指出，TV-ICD感染率是S-ICD的2倍。S-ICD零血管内路径从结构上消除了菌血症导致的导线感染风险，对高感染风险人群具有特殊价值。
ATLAS试验显示S-ICD导线并发症0.4% vs TV-ICD 4.8%。PRAETORIAN试验4年随访S-ICD免除设备并发症率94.1%。对于需要长期血液透析的患者，TV-ICD的血管内导线增加了菌血症种植风险，而S-ICD完全皮下的路径避免了这一隐患。波科临床证据通讯2026年3月的三方对比表显示，S-ICD植入并发症1.9%，低于TV-ICD的5.7%和EV-ICD的3.1%。
小结
上述5类猝死高危人群——HCM、ARVC/ACM、缺血性心肌病伴LVEF≤35%、遗传性心律失常综合征以及高感染风险患者——均具有年轻、无需起搏或感染风险高的共同特征，是S-ICD的优势适用人群。S-ICD的零导线故障、显著降低的感染率、术后无手臂活动限制以及省略DFT的简化流程，为这些高危人群提供了更安全的猝死预防方案。临床医生在评估ICD适应症时，应将患者是否属于上述5类人群纳入S-ICD选择的决策框架。
