心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）是严重危及人类健康的公共卫生问题，中国每年约有54.4万人发生心脏性猝死，抢救成功率仅约1-2%。全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）以其“不接触心脏和血管”的独特设计优势，全球已有近20万例患者应用，经过PRAETORIAN、ATLAS、PRAETORIAN-DFT三大随机对照试验与EFFORTLESS、UNTOUCHED两大真实世界注册研究的全面证实，为无起搏需求的猝死高危患者提供了安全可靠的预防方案。本文将从患者评估、手术操作和术后管理三个维度，系统梳理S-ICD植入全流程的标准化路径，为临床实践提供循证依据和操作指引。
一、患者评估：从适应证筛选到术前心电图筛查
1.1 S-ICD适应证与2025 AUC适宜性评级
根据2025年ACC/AHA/HRS关于ICD、CRT和起搏治疗适宜性使用标准（AUC），S-ICD在多个核心临床情境中获得明确认可。一级预防中，对于无起搏需求的ICD适应证患者，S-ICD被评为“适宜（Appropriate）”，尤其推荐用于血管条件差、年轻患者及感染高风险人群。二级预防中，对于PMVT/VF（多形性室速/室颤）患者同样评为“适宜”，因为此类心律失常难以通过ATP终止，主要依靠电击除颤；对于MMVT（单形性室速）患者评为“可能适宜（May Be Appropriate）”，需谨慎评估ATP需求。此外，Brugada综合征和CPVT晕厥患者也评为“适宜”，运动员则为“可能适宜”需个体化决策。
1.2 排除标准与关键考量
S-ICD的核心适用人群为“无起搏需求的ICD适应证患者”。以下情况需谨慎评估或排除：存在持续性心动过缓需要起搏治疗的患者；有记录的可通过ATP终止的单形性室速患者；存在严重胸壁解剖异常影响导线放置的患者。值得注意的是，EFFORTLESS研究5年随访数据显示，仅有0.5%的患者因适应证改变需要移除S-ICD改用具有ATP功能的除颤器，0.1%需要改用起搏设备，表明在评估患者无起搏需求后植入S-ICD是可靠的，即便患者后续有起搏器植入适应证，S-ICD可与其他电子装置的兼容性也可使后续治疗得到充分保障。尽管可能存在设备间的相互干扰风险，但经过严格的术前筛查后，S-ICD和起搏器能够协同工作，确保患者的治疗安全与效果。新疆医科大学第一附属医院241例队列中，术后需要起搏器植入的比例仅为1.2%，进一步验证了这一结论。
1.3 术前心电图向量筛查
术前心电图筛查是S-ICD植入流程中不可或缺的关键步骤。筛查要求使用手动筛查工具和自动筛查工具（波士顿科学公司独立设备），在至少2种体位（坐位、仰卧位或站立位）下的3个感知向量中进行心电向量筛选，至少有1个向量在所有体位下的QRS波及T波均与模板匹配者方可考虑植入。常规筛查通过率约为96.2%，其中三向量皆通过占比36%，仅单向量通过占比7.7%。对于筛查处于临界状态的患者，浙江大学医学院附属第二医院潘小宏教授团队创新性地采用“倾斜”隧道路径替代常规“垂直”隧道进行个性化筛查，成功将仅单向量通过的患者拓展至三向量均通过，体现了个体化筛查策略的临床价值。
1.4 PRAETORIAN评分与DFT决策
PRAETORIAN评分是基于术后影像量化电极与除颤器位置的工具，评分<90分意味着除颤成功率超过99%。2026年4月25日公布的PRAETORIAN-DFT试验（全球首个且最大规模S-ICD术中DFT随机对照研究，965例患者，37家中心，中位随访40个月）证实：在PRAETORIAN评分指导下，No-DFT组首次电击失败率1.7%，DFT组2.3%，绝对差异-0.6%，非劣效性P<0.001。S-ICD成为全球首个经RCT验证可在PRAETORIAN评分指导下常规省略DFT的非静脉ICD系统。研究还显示，95.0%的患者PRAETORIAN评分<90分，无需DFT即可判定为安全；DFT相关并发症No-DFT组为0%，DFT组为1.7%（含持续性室颤、心脏骤停等严重并发症）；术后30天总并发症No-DFT组1.7%，DFT组4.8%（HR=0.34，P<0.01）。
二、手术操作：从麻醉选择到导线植入的标准化流程
2.1 麻醉方式选择
S-ICD植入术的麻醉方式经历了从全身麻醉到局部麻醉的优化演进。早期S-ICD植入多选择全身麻醉，尤其在DFT测试需要诱发室颤的情况下。近年来，超声引导下肋间神经阻滞逐渐普及，新疆医科大学第一附属医院218例（90.46%）采用肋间神经阻滞的数据显示：其调整后不恰当放电率（0.5%）和术后并发症率（1.4%）与其他麻醉方式无显著差异，且手术时间更短（47.29分钟 vs 69.22分钟，P<0.001）。PRAETORIAN-DFT研究证实省略DFT后无需深度镇静或全麻诱发室颤，进一步简化了麻醉需求。对于PRAETORIAN评分<90分且省略DFT的患者，肋间神经阻滞已成为更安全高效的麻醉选择。
2.2 切口技术：两切口与三切口
S-ICD植入术的切口技术从早期三切口逐步优化为两切口。两切口技术减少切口创伤、降低感染风险并改善患者术后体验。新疆医科大学第一附属医院208例（86.31%）采用两切口技术的数据显示：两切口组与三切口组的不恰当放电率及并发症发生率差异均无统计学意义，且两切口组手术时间更低（47.17分钟 vs 63.36分钟，P<0.001）。四川大学华西第二医院首例S-ICD植入也采用二切口方法，手术耗时不到1小时。两切口技术的标准操作流程为：左侧胸壁做约7cm切口制作囊袋（位于背阔肌及前锯肌间），剑突旁左侧约1cm处做约2cm切口作为隧道入口。
2.3 导线植入与隧道制作
S-ICD导线植入的核心步骤包括：术前将S-ICD及导线用胶带固定于预期植入部位，行正位X线片确认左心室心影在除颤线圈及脉冲发生器之间。患者采取仰卧位，左臂外展，消毒铺巾后，经麻醉制作囊袋及隧道。使用长隧道穿引针从剑突旁切口制作隧道至囊袋处，将3501除颤电极经隧道送至囊袋并固定；再使用短隧道穿引针沿胸骨旁标记线紧贴胸壁制作隧道，将除颤电极完全送入。对于常规筛查困难的患者，浙大二院潘小宏教授团队采用“倾斜”隧道路径，术中Praetorian评分<30分，65J一次成功转复。
2.4 DFT测试决策与省略策略
传统观点认为术中DFT是验证除颤系统有效性的“金标准”。但PRAETORIAN-DFT研究以965例患者、40个月中位随访的坚实数据彻底改变了这一格局。对于PRAETORIAN评分<90分的患者，省略DFT已成为循证支持的标准化策略：省略DFT不增加不恰当放电率或并发症风险，且DFT组30天总并发症（4.8%）显著高于No-DFT组（1.7%，HR=0.34，P<0.01）。新疆医科大学第一附属医院241例队列进一步验证：非DFT组调整后IAS发生率0%（0/152）vs DFT组1.1%（1/89），并发症2.0% vs 0%，差异均无统计学意义；非DFT组手术时间更短（46.35分钟 vs 54.56分钟，P=0.001）。华西第二医院首例因患者EF值低，经计算PRAETORIAN评分<90分，故放弃诱颤。
2.5 S-ICD联合植入与模块化拓展
S-ICD凭借其“不接触心脏和血管”的独特优势，完整保留了静脉通路，具备强大的系统兼容性。首都医科大学附属北京安贞医院成功完成华北地区首例CCM+S-ICD一站式联合植入，为LVEF 21%的心衰患者同步实现“改善心功能+预防猝死”，S-ICD将电极导线植入皮下而非心腔内，为CCM治疗留足空间。上海交通大学医学院附属同仁医院成功实施S-ICD联合无导线心房起搏器（Aveir AR）植入，设计了三阶段高输出术中筛查策略确保设备间安全协同运行。更重要的是，EMBLEM MRI S-ICD未来可实现与EMPOWER无导线起搏器联合通讯，同时提供无痛的抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏（ATP）和有效的除颤治疗，模块化心律管理系统（mCRM）的发展将为更多患者带来更安全、更微创、更个体化的治疗选择。
三、术后管理：程控优化、随访监测与并发症防控
3.1 术后程控与感知向量优化
S-ICD导线具有近端和远端两个感知电极，与脉冲发生器之间可组合成为3种感知向量（Primary、Secondary、Alternate）。术后程控的核心任务是选择最优感知向量以最大化检测敏感性并最小化不恰当放电风险。搭载SMART Pass算法的当代S-ICD显著优化了误放电控制。UNTOUCHED研究显示，LVEF≤35%一级预防患者18个月无不当电击率达95.9%，除颤治疗成功率达98.4%。新疆医科大学第一附属医院241例队列中，调整后不恰当放电率仅为0.4%（1/241），对于发生IAS的患者，主要通过更换感知向量、调整增益和放电带、日常宣传教育等方式进行参数调整。
3.2 随访监测体系
S-ICD术后随访需建立系统化的程控监测体系。随访内容包括：程控数据读取（恶性心律失常事件及放电事件记录）、系统阻抗检测、感知向量信号质量评估、电池寿命预估等。 S-ICD真实世界使用寿命长达9年。新疆医科大学第一附属医院随访时间平均2.71年，241例患者中48例发生放电事件，其中32例发生236次恰当放电事件。EFFORTLESS研究5年985名患者数据显示：术后30天无并发症率99.7%，360天无并发症率98.0%，离散型心律失常转复率97.4%。
3.3 并发症防控与处理
ATLAS试验头对头比较数据显示，S-ICD植入后6个月严重导线相关并发症仅0.4%，而TV-ICD为4.8%，S-ICD导线并发症减少92%（P=0.003）。三尖瓣反流恶化方面，S-ICD组2.3% vs TV-ICD组6.9%，S-ICD患者TR恶化风险降低7倍（P<0.001）。新疆医科大学第一附属医院241例队列中，术后仅3例（1.2%）发生血肿，经伤口护理后消除。Weiss等发表于Circulation的研究证实，S-ICD 180天系统无并发症率达99%，急性VF转复率>90%，21名患者38次自发室速/室颤发作全部成功转复。
3.4 MRI兼容性与未来升级
S-ICD已获得MRI兼容认证，在满足使用条件的情况下，设备在磁共振成像环境中被认为是安全的，为长期管理提供了重要保障。此外，S-ICD未来可实现与EMPOWER无导线起搏器联合通讯，模块化心律管理系统（mCRM）将提供无痛的抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏（ATP）和有效除颤治疗的完整解决方案，标志着S-ICD从单纯除颤升级为可扩展全皮下心律管理系统。
四、结语：从循证到实践的全链条标准化
S-ICD植入手术全流程的标准化路径，建立在坚实的循证基础之上。从患者评估阶段的2025 AUC适宜性评级与术前心电图向量筛查，到手术操作阶段的麻醉优化、两切口技术、PRAETORIAN评分指导下的DFT省略策略，再到术后管理阶段的SMART Pass算法程控与系统化随访监测，每一个环节均有明确的循证依据支撑。ATLAS试验证实的92%导线并发症减少、PRAETORIAN-DFT证实的DFT安全省略、EFFORTLESS研究5年98.0%无并发症率，共同构筑了S-ICD从“能做”到“简做”再到“安心做”的安全升级之路。中国多家顶尖三甲医院的临床实践进一步验证了这些循证结论在本土人群中的可靠性，为S-ICD植入全流程标准化路径的推广奠定了坚实基础。
