一、AUC指南背景：从“能否做”到“该不该做”的决策升级
2025年版美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（ACC/AHA/HRS）关于ICD、CRT和起搏治疗的适宜性使用标准（Appropri Use Criteria, AUC）正式发布，为心脏植入电子器械的临床决策提供了最新的权威参考框架。其中，全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）首次被系统性地纳入AUC评级体系，标志着这一技术在主流指南层面获得了全面的认可与定位。 首都医科大学附属北京友谊医院心内科副主任医师孙志军教授在其系列解读文章第六期中，专门就S-ICD的应用与选择要点进行了详尽阐述。AUC的核心价值在于回答一个不同于传统指南的问题——如果说传统指南主要解决的是“哪些患者符合器械植入的适应证”（即能否做），那么AUC则进一步回答“在符合适应证的前提下，哪种选择是最合适的”（即该不该做、选哪个做）。对于S-ICD而言，这一评级体系的建立意味着医生在面对具体患者时有了更加精细化的决策工具。
二、一级预防：S-ICD获评“适宜”——三类优先推荐人群
在一级预防情境下（即患者符合ICD植入的一级预防标准且未来不预计需要起搏治疗），S-ICD被AUC评为“适宜（Appropriate）”——这是最高的适宜性等级。这一评级基于充分的循证依据：IDE注册研究证实了S-ICD的基本安全性和有效性；PRAETORIAN随机对照研究确立了其相对于TV-ICD的非劣效性乃至优效性；UNTOUCHED研究则以95.9的无不当电击率和98.4%的除颤成功率提供了最新的安全性数据支撑。 AUC进一步明确了三类尤其适合选择S-ICD的一级预防人群：
第一类：血管条件差或静脉通路受限的患者。这类患者如果接受传统经静脉ICD植入，手术难度大、失败率高、并发症风险显著升高。S-ICD的全皮下植入路径完全绕开了静脉系统的所有限制，使其成为此类患者的理想选择。
第二类：年轻患者（长期导线并发症风险较高）。年轻患者的预期寿命长达数十年，其间可能经历多次器械更换或升级。每一次经静脉操作都会增加血管损伤和导线相关并发症的累积风险。S-ICD从一开始就避免了这一问题的根源，是面向长期管理的理性选择。
第三类：感染高风险患者。包括透析患者（因尿毒症和反复穿刺导致的感染易感性增高）、既往有CIED感染者（再次感染风险可达10%-20%）、长期使用免疫抑制剂者等。S-ICD的囊袋位置远离心内膜和富含血流的区域，即使发生局部感染，也几乎不会进展为致命的感染性心内膜炎，且处理相对简便。
三、二级预防：分级评估——PMVT/VF vs MMVT的关键区别
在二级预防情境下，AUC对S-ICD的评级呈现出精细化的分层——这是理解S-ICD临床定位的关键所在。 持续性多形性室速（PMVT）或室颤（VF）患者被评为“适宜（Appropriate）”。其原因在于：PMVT和VF本质上是不规则或紊乱的快速心律失常，无法通过ATP（抗心动过速起搏）终止——它们只能依靠电击转复。既然ATP功能在此类情况下无用武之地，那么缺乏ATP功能的S-ICD在治疗效果上与具备ATP的传统ICD并无差异，同时还能享受全皮下植入的低并发症优势。因此，对于以PMVT/VF为表现形式的二级预防患者，S-ICD不仅是合适的选择，在很多情况下甚至是更优的选择。
四、特殊人群：Brugada综合征与CPVT的“适宜”评级解读
在遗传性心律失常疾病的特定情境中，S-ICD同样获得了积极的评级： Brugada综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的晕厥发作患者被评为“适宜（Appropriate）”。这一评级的理由同样与心律失常的电生理特性密切相关。Brugada综合征和CPVT引发的恶性心律失常主要为VF或多形性室速——这两种心律失常都具有不规则的电生理特征，不适合也不太可能被ATP有效终止。因此，S-ICD的纯电击治疗模式恰好匹配了这两类疾病的治疗需求。
此外，Brugada综合征和CPVT的好发人群通常较为年轻（常在20-40岁之间发病），这也与前述“年轻患者优先考虑S-ICD”的原则相吻合。全皮下植入的设计使这些需要在漫长人生岁月中长期携带除颤设备的患者，避免了数十年间反复经静脉操作的累积风险。
五、运动员患者：“可能适宜”与个体化决策
运动员患者的S-ICD评级为“可能适宜（May Be Appropriate）”，提示需要根据个体情况进行具体分析。这一评级充分考虑到了运动员群体的特殊性：一方面，运动员通常是年轻且身体健康的人群（除了潜在的心律失常问题），从年龄和预期寿命角度来看非常适合S-ICD；另一方面，高强度运动可能对植入设备的稳定性和感知功能带来额外的挑战。
目前的临床经验和研究数据总体上是乐观的：S-ICD位于腋中线的机壳位置对肩关节活动的干扰小于锁骨下入路，多数运动员在植入后能够恢复训练和竞技活动。但每个运动员的运动项目、强度、冲击性质各有不同，因此AUC建议采取个体化决策——综合评估运动类型、器械位置稳定性、患者偏好等因素后做出选择。
六、总结：AUC评级为S-ICD临床选择提供清晰的路线图
2025版ACC/AHA/HRS AUC指南对S-ICD的系统评级，是该技术发展历程中的重要里程碑。“适宜”评级覆盖了一级预防、PMVT/VF二级预防以及Brugada/CPVT等核心临床情境；“可能适宜”评级则在MMVT和运动员等特殊场景中保留了个体化判断的空间。配合EFFORTLESS注册研究、UNTOUCHED研究和NCDR数据库提供的坚实循证基础，以及中国多家顶尖三甲医院的丰富临床实践验证——包括阜外医院西院区的青少年双例植入和浙大二院的倾斜隧道创新术式——临床医生如今拥有一套从宏观原则到微观细节的完整决策工具箱。正如孙志军教授在解读中所强调的：S-ICD已在指南和AUC方案中被明确认可，适用于无起搏需求的ICD患者——这一定位清晰、证据充分、前景广阔。
