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女子突发脑梗,保险公司却以“未如实告知”拒赔,「理赔帮」助其全额获赔!

  2019年,温女士通过保险代理人投保了一份短期医疗险。此后,该保险产品每年自动续保,至2023年出险时,合同已连续履行五年。

  2023年6月,温女士因急性脑梗死入院治疗,医保结算后自费支出约7.1万元。理赔申请提交后,保险公司以投保时未如实告知既往高血压和肾病史为由,作出拒赔决定,并解除保险合同。公司称,温女士早在2015年已有高血压病诊断,未在投保时如实申报,且此次脑梗与高血压存在因果关系,因此不予赔付。

  温女士不服,委托理赔帮平台律师提起诉讼。

  理赔帮律师认为,温女士的保险购买过程全部由保险业务员代为操作,投保界面由业务员在原告手机中操作完成,温女士仅配合完成人脸识别和签字。全程未曾出现明确、具体的健康询问环节,保险公司也无法证明已就高血压或肾病进行过明确提示。在这种情况下,不应认定温女士存在违反如实告知义务。

  此外,即便按照保险公司主张将该险种视为一年期短期险,每年为独立合同,也不能回避两个关键问题:一是后续续保过程均未重新进行健康询问,保险人未尽询问义务,投保人自然无须告知;二是2019年至案发时已满四年,根据《保险法》第16条的不可抗辩条款,保险公司也已丧失合同解除权。更不用说如温女士这种情形,应视为连续保险关系的延续,不适用“每年新合同”的认定逻辑。

  法院审理认为,保险合同采取“询问告知制”。保险公司并未就高血压、肾病等病史作出明确询问,而温女士通过业务员完成投保流程,仅在人脸识别界面操作,未自行填写或确认任何健康信息。在此情况下,保险公司未能证明其已履行询问义务,亦不能认定温女士存在故意隐瞒或重大过失。

  此外,法院指出,本案中保险合同虽为短期险,但自2019年起连续自动续保,已形成稳定的履约关系。根据《保险法》第16条规定,合同成立满两年后,即便存在未如实告知的情形,保险人也不得解除合同。因此,即使温女士存在未披露情况,保险公司亦已丧失解除合同的权利。

  综上,法院认为,保险公司既无正当解除合同依据,理赔责任应继续履行。最终,法院判决保险公司赔偿温女士医疗费用7.1万余元。

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